В этой главе будет рассказано об острых и хронических осложнениях, и с ней полезно ознакомиться всем больным диабетом. Действительно, гипергликемия — неизбежный спутник диабета I и II типов; гипогликемия при I типе случается чаще, но может наступить и при II — например, тогда, когда вы приняли таблетку, но не поели вовремя. Что же касается хронических сосудистых осложнений, то они также присущи тому и другому типу диабета, только в несколько различных вариантах. Поэтому вы должны о них знать и помнить, что самый действенный способ предотвращения осложнений состоит в том, чтобы поддерживать сахар крови как можно ближе к норме. О ней я напомню вам еще раз.

Здоровый человек:

— сахар натощак — 3,3 — 5,5 ммоль/л;

— через 2 часа после еды — 4,4 — 7,8 ммоль/л;

— ночью — 3,9 — 5,5 ммоль/л.

Диабетик младше 60-ти лет:

— сахар натощак — 3,9 — 6,7 ммоль/л;

— через 2 часа после еды — 4,4 — 7,8 ммоль/л;

— ночью — 3,9 — 6,7 ммоль/л.

Диабетик старше 60-ти лет:

— сахар натощак — до 8,0 ммоль/л;

— через 2 часа после еды — до 10,0 ммоль/л;

— ночью — до 10,0 ммоль/л. 

  

 

 

 

 

 

 

 

Острое осложнение - гипергликемия

 

Гипергликемия — это острое диабетическое осложнение, когда сахар крови слишком высок. Мы можем подразделить это состояние на несколько стадий:

— очень легкая гипергликемия — сахар 8 — 10 ммоль/л;

— легкая гипергликемия — сахар 10 — 13 ммоль/л;

— серьезная гипергликемия — сахар 13 — 15, даже до 18 ммоль/л;

— очень серьезная гипергликемия — сахар более 18 — 20 ммоль/л.

О признаках, по которым вы можете установить состояние гипергликемии, мы уже говорили; это пересыхание рта, неутолимая жажда, частое мочеиспускание, потеря веса, слабость, головная боль и тошнота (вплоть до рвоты). Признаки эти неравноценны: пересыхание рта и потребность попить — легкая стадия, а сильная жажда и полиурия — или, тем более, тошнота — это уже серьезная или очень серьезная гипергликемия. Очень легкая и легкая гипергликемия практически неизбежны, и все дело в том, как часто и сколь долго вы находитесь в таком состоянии. Если время от времени, раз-два в неделю по 3 — 5 часов, то ничего страшного (по крайней мере для больных моего возраста), а если значительно чаще — скажем, половину суток — и, к тому же, гипергликемия переходит в разряд серьезной, то ситуация неважная. Кетоацидоза вы, быть может, не получите, но наряду с неприятными ощущениями, начнете терять вес. Быстрая потеря веса — верный признак неблагополучия, и чем сильнее вы худеете, тем хуже обстоят дела.

Давайте разберемся с причиной этого явления.

Итак, инсулина в вашей крови мало, а сахара — много. Почечный порог превышен, и организм защищается, выводя сахар с мочой — обильно и часто, что вызывает обезвоживание и неутолимую жажду. Вместе с мочой уходят полезные соли и сахар, но питание к клеткам не поступает; в результате мы испытываем слабость и теряем вес. Клетки сигнализируют о своем бедственном положении (нет горючего — глюкозы), и в ответ в печени начинает распадаться сложный сахар гликоген, превращаться в глюкозу, которая поступает в кровь, увеличивая и без того высокий уровень сахара. Но инсулина по-прежнему мало, клетки продолжают голодать и слать сигналы бедствия. Начинается второй этап насыщения сахара кровью — распадаются жиры, образуя кетоновые тела.

Под этим названием объединяются три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляная кислота и ацетальдегид. Кетоновые тела тоже выполняют роль источника энергии для организма и могут проникать в клетки без инсулина, но первым делом они попадают в кровь, нарушая наш кислотный баланс. А этот баланс должен выдерживаться чрезвычайно строго, и его понижение всего лишь на 3% — очень тревожный признак. Если он понизится на 6%, вы окажетесь в коме, а если на 8 — 9% — на том свете. Отмечу, что описанный выше процесс идет не только в организме диабетика при недостатке инсулина, но и у любого здорового человека, у которого полно своего инсулина, но клетки не получают питания. Почему? А потому, что его просто нет. И мы, собственно говоря, рассматриваем с вами механизм смерти от голода, когда первый резерв — запас сахара в печени — исчерпан, когда второй резерв — жировые запасы — тоже исчерпан, человек превратился в скелет и умирает. Это называется голодным кетоацидозом.

В нашем случае все происходит весьма похоже. Кетоновые тела попадают в кровь, начинают выводиться с мочой, и мы обозначаем подобную ситуацию так: ацетон в моче (кетонурия) и запах ацетона изо рта. Это уже не тревожный звоночек, а рев охранной сирены. Вы — на грани диабетической или кетоацидозной комы. Это состояние сопровождается слабостью, головной болью, болью в животе, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и шумным частым дыханием. Если дело не зашло слишком далеко, можно справиться самому, и противном случае (боль в животе, рвота, понос, специфическое дыхание) необходима срочная госпитализация.

Как справляться самому? Следить за сахаром крови, и если он высок (более 14 ммоль/л), проверить с помощью специальных полосок, не появился ли ацетон в моче. Если появился, увеличить дозу короткого инсулина на пятую часть от суточной и одновременно есть сладкое (мед, варенье и т. д.), чтобы «погасить» дополнительный инсулин. Кроме того, необходимы обильное питье и содовые клизмы. Если в течение 2 — 3-х дней ситуация не улучшается, а наоборот, прогрессирует (появились боли в животе), вызывайте «скорую» и отправляйтесь в больницу.

Конечно, кетоацидоз — крайний случай, и в наше время от гипергликемической комы умирают редко и по причине несчастливого стечения обстоятельств. Гораздо чаще больные диабетом I или II типа находятся в состоянии серьезной и довольно длительной гипергликемии, на сахарах 13 — 18 ммоль/л, а до полномасштабного кетоацидоза дело не доходит. Но и в этом ничего хорошего нет, поскольку длительная гипергликемия провоцирует хронические осложнения. Обычно они накапливаются годами, но в таком случае для их развития достаточно месяцев.

Что же в наше просвещенное время может послужить причиной для кетоацидоза и гипергликемической комы? Во-первых, отсутствие у больного знаний — или, вернее, достоверной информации. Это бывает в начале болезни или в тех случаях, когда больной не желает соблюдать диету и даже вводить инсулин, либо уменьшает его дозу. Вторая причина — сильный стресс, психическая травма, болезнь, при которой инсулин «работает» не так, как в нормальном состоянии (инфаркт, инсульт, инфекционное заболевание и даже обычная простуда). И, наконец, третье: испорченный инсулин (сильно просроченный или замороженный, чего допускать ни в коем случае нельзя).

Если диабет II типа сопровождается внезапной тяжелой болезнью (инфаркт, инсульт и любое заболевание, требующее срочной операции), то у такого диабетика тоже может развиться кетоацидоз. Выход тут один — перевести больного на инсулин, но временно, на период болезни.

 

 

 

 

 

---

 

Острое осложнение - гипогликемия

 

Кетоацидоз развивается в течение дней или нескольких часов, а гипогликемия — в течение минут, поэтому в данном случае нужны неотложные меры. К счастью, они настолько просты, что с делом справится даже ребенок.

Гипогликемия — это острое диабетическое осложнение, когда сахар крови слишком низок, менее 3,3 ммоль/л. Но эта граница размыта, и у одного и того же человека может колебаться в некоторых пределах. К тому же признаки гипогликемии можно ощутить на гораздо более высоких сахарах, если падение уровня глюкозы в крови произошло быстро — например, с 15 до 7 ммоль/л. Мой личный опыт здесь таков: как правило, я ощущаю легкие признаки гипогликемии на сахарах 2,5 — 2,8, но имелся случай, когда признаки были более явными (выступил пот) при значении сахара 3,3 ммоль/л. Это произошло как раз в результате резкого падения уровня глюкозы после длительной прогулки.

Гипергликемию — очень слабую, слабую и даже серьезную — вы можете длительное время не замечать, но гипогликемию заметите обязательно. Признаки ее (по нарастающей) таковы:

1. Легкое чувство голода и легкая слабость (дрожь в коленках, но чуть-чуть). В запасе у нас имеется 5 — 8 минут, но лучше есть и пить сразу, чтобы перехватить гипогликемию на самой ранней стадии. Обычно мне это удается, а в половине случаев я перехватываю данное состояние еще раньше, по чувству «томления», иногда пользуясь для уверенности глюкометром;

2. Чувство голода выражено отчетливо, слабость довольно сильная, выступает пот, немного двоится в глазах. В запасе у нас 3 — 5 минут, но этот запас тратить не надо: ешьте и пейте, и побыстрей! За 3 года на инсулине я был в таком состоянии раза 4 — 5, и всегда — абсолютно всегда! — по собственной вине. Например, не хотелось отрываться от работы, не дописав фразу или абзац;

3. Бледность, обильный пот, сильно двоится в глазах, в голове мутится, поведение — неадекватное, иногда — агрессивное. На этой стадии, пока вы еще способны глотать, совершенно необходимо перехватить гипогликемию, причем лучше не есть твердое, а пить сладкую жидкость. Это состояние опасно не только для вас, но и для окружающих. Один мой знакомый, молодой диабетик, на этой стадии гипогликемии зарезал человека. Судя его рассказу, не очень хорошего человека, но — зарезал. Потом сидел в предварительном заключении во время следствия, и его, конечно, оправдали — ведь он не соображал, что творит. Но человек мертв, из памяти это не выбросишь, а в наших тюрьмах диета не предусмотрена. В первые дни этот юноша даже не мог вводить инсулин — то ли с собой не было, то ли подозревали, что он наркоман.

Примечание: безграмотность официальных лиц в отношении диабета и других хронических болезней просто ужасает. Я полагаю, что учителя, милиционеры и смотрители в местах заключения должны сдавать экзамен по этому вопросу; это необходимый элемент их профессиональной подготовки. Иначе они рискуют стать невольными убийцами;

4. Последняя стадия: потеря сознания и гипогликемическая кома. Теперь вы не в состоянии глотать и можете надеяться лишь на помощь родичей, друзей и медиков. В этом случае вызывают «скорую», и вам вводят глюкозу в вену. Кстати, существует специальный препарат глюкагон, который вам — при некотором навыке — могут ввести ваши домашние.

Гипогликемия наносит удар по самому важному нашему органу — головному мозгу, руководящему центру организма. Клетки мозга поглощают глюкозу из крови без посредства инсулина, но нуждаются в непрерывном питании; если глюкозы мало, мозг «вырубается», и мы вместе с ним. Скорее всего, нас выведут из комы, но последствия случившегося могут оказаться необратимыми — часть нервных клеток погибнет, а они, как известно, не восстанавливаются. Если вы пробыли в коме достаточно долго или не раз теряли сознание из-за гипогликемии, вы, как минимум, станете человеком «со странностями», потеряете свои творческие способности либо превратитесь в дегенерата. Поэтому тактика и стратегия тут одна: не бояться гипогликемии, но вовремя их перехватывать.

Бояться не надо хотя бы потому, что регулярные признаки гипогликемии являются хорошим показателем, свидетельством того, что ваш диабет скомпенсирован. Ведь что такое скомпенсированный диабет? Это прогулка в полупрозрачном тумане по узкой дорожке меж двух обрывов: один — крутой, и там вас ждет падение в пропасть гипогликемии, другой — более пологий, и с этой стороны вы не упадете сразу, а будете скользить к провалу гипергликемии и кетоацидоза. Ширина нашей воображаемой дорожки — от 3,3 до 7,8 ммоль/л, туман не дает четко разглядеть ее краев, и стоит ли удивляться, что вы то и дело отклоняетесь в ту или другую сторону? Но эти отклонения не страшны, если не прыгать как кенгуру, а шагать осторожно, дабы почувствовать вовремя, что под ногой разверзлась пустота. В этот момент остановитесь и отступите к центру дорожки.

Вы скажете — невероятная эквилибристика, да еще в тумане! А я вам скажу, что ничего невероятного в этом нет. Во-первых, под ногами — дорожка, а не канат, не лезвие ножа; во-вторых, есть у нас проводник — наше самочувствие и умение прогнозировать ситуации; в-третьих, имеются приборы, чтобы помочь нам разглядеть края дороги — глюкометр и тест-полоски; в-четвертых, такое путешествие удается многим — например, Бобби Кларку. Почему же не вам и не мне? В конце концов мы ведь не собираемся вступать в единоборство с Харламовым или рубиться клюшками с тем же Кларком.

Еще несколько важных замечаний насчет гипогликемии:

1. Организм от нее защищается, печень выбрасывает сахар, вы едите сладкое, и потому после гипогликемии сахар поднимается — может быть и 12, и 15 ммоль/л. Это неизбежно и этого вы не бойтесь; временная гипергликемия — обязательный спутник ликвидации гипогликемии;

2. Особенно опасны ночные гипогликемии, когда вы себя не контролируете (они обычно сопровождаются «пищевыми» сновидениями). Чтобы избежать их, ложитесь спать с сахаром 7 — 8 ммоль/л, не вводите инсулин после 11-ти вечера, не принимайте на ночь сахароснижающих препаратов, пейте перед сном стакан молока или ешьте бутерброд с черным хлебом. Медленный сахар из этих продуктов обеспечит вам спокойный сон;

3. Будьте осторожны с алкоголем, хорошо закусывайте, не пьянейте, и уж во всяком случае не ложитесь в таком состоянии спать. Проснуться можете в больнице — идиотом;

4. Всегда имейте при себе еду для купирования гипогликемии — сахар, сладкий напиток, яблоко, печенье и бутерброды на черном хлебе. Нужны все эти 5 позиций без исключения;

5. Предупреждайте окружающих о своей болезни во всяком новом месте, куда явились. Вдруг случится гипогликемия! А вам начнут делать искусственное дыхание и растирать виски «тройным одеколоном»;

6. Есть категория больных, которые не ощущают признаков надвигающейся гипогликемии, так что она налетает на них внезапно, как разрушительный шквал. Если вы принадлежите к этой группе, будьте особенно осторожны: прогнозируйте всякую ситуацию, пользуйтесь глюкометром и помните, что для вас рекомендация предыдущего пункта равносильна жизни.

Причины гипогликемии могут быть разнообразными, но самые главные сводятся к такой формуле: много ввели, мало съели, много двигались. Ясно, что если вы переусердствуете с инсулином и не «погасите» его, гипогликемия неизбежна. Если введете много инсулина, погибнете, и по этой причине кое-какие упертые фитотерапевты и самозванные целители объявляют его ядом. А водка разве не яд? Или, например, аскорбиновая кислота? Проглотите килограмм аскорбинки, запейте двумя литрами горячительного, и поглядим, что с вами станется!

«Мало съели» нужно понимать двояко: в самом деле мало съели, не погасив введенный инсулин, или отсрочили на полчаса-час время еды. Второе случается чаще — например, в театре во время спектакля и в иных ситуациях, когда приличия не разрешают жевать бутерброд с колбасой. Но всюду и везде допускается съесть яблоко, или конфету, или сделать пару глотков пепси. Поэтому означенные продукты должны быть у вас в сумке.

«Много двигались» — самый частый повод к гипогликемии, и данную ситуацию мы разберем в главе восьмой. Пока же я замечу, что эта причина — самая коварная. После интенсивной физической работы гипогликемия наступает быстро, и она вполне предсказуема; но если нагрузка была длительной и спокойной, падение сахара может последовать после нее через 2 часа или через 5. Это я не раз замечал, возвращаясь с долгих неспешных прогулок.

Кроме того, гипогликемию провоцируют алкоголь, горячая ванна или душ, жаркая погода (тепло ускоряет действие инсулина), попадание инсулина в кровь во время инъекции, внезапное высвобождение накопленного под кожей запаса инсулина (если вы кололи подряд в близкие места). Но, повторяю, во всех случаях мы владеем ситуацией: прогнозируйте ее, прислушивайтесь к своим ощущениям, пользуйтесь глюкометром, если есть возможность, и вовремя купируйте гипогликемию.

Тактика купирования такова: сначала едим продукты или пьем жидкость с моментальным сахаром (5 — 6 кусков сахара, или 2 — 3 столовые ложки меда, или стакан чая с 2 — 3 ложками сахарного песка, или стакан яблочного либо виноградного сока); затем едим что-нибудь с быстрым сахаром (лучше всего — яблоко); и, когда признаки гипогликемии исчезнут, едим продукты с медленным сахаром — бутерброды, или гречневую кашу, или обычный обед с двумя кусками хлеба. Это необходимо, так как продукты с моментальным сахаром быстро поднимут вам глюкозу в крови, но инсулин продолжает действовать, и уровень глюкозы так же быстро спадет. Продукты с медленным сахаром избавят вас от повторной волны гипогликемии.

Но лично я предпочитаю несколько иную тактику: если ощущается чувство «томления», ем курагу или сладкие фрукты, а если признаки гипогликемии явно выражены, купирую ее изюмом. Во-первых, это вкуснее, чем глотать сахар или пепси; во-вторых, если уж «накатило», используем ситуацию с толком и поедим того, что обычно ешь по счету. Фрукты в этом смысле самое лучшее — получаешь не только сахар, но и витамины. Однако, доложу вам, цена... Но лучше уж платить за изюм и яблоки, чем за пиво.

 

 

 

 

 

---

 

Хронические осложнения

 

Хронические осложнения при диабете накапливаются годами и десятилетиями. Их причина — поражение мелких кровеносных сосудов, которое сопровождается поражением нервных окончаний — или, как говорят медики, периферической нервной системы. Причиной же неприятностей с сосудами и нервами является повышенный сахар крови, то есть гипергликемия. Чем она сильнее и продолжительнее, чем быстрей происходят нарушения в сосудистой и периферической нервной системах, и тем они сильнее. Теперь вы понимаете, почему детям, подросткам и лицам молодого возраста следует удерживать сахара предельно близкими к нормативам для здорового человека — ведь им жить и жить, а даже при небольших и не очень частых гипергликемиях за 40 — 60 лет сосудистые нарушения могут накопиться.

Мельчайших кровеносных сосудов особенно много в сетчатке глаза и в почках, сеть нервных окончаний особенно развита в ногах и ступнях (вспомните, как мы восприимчивы к щекотке ступней), и именно глаза, ноги и почки поражаются хроническими осложнениями в первую очередь. Описывая эти явления, медики пользуются следующей терминологией:

— диабетическая ангиопатия — любые сосудистые нарушения, возникшие по причине диабета;

— полинейропатия — поражение нервных окончаний, из-за чего теряется чувствительность к прикосновениям и боли;

— автономная нейропатия — поражение нервных окончаний в области определенного органа;

— ретинопатия — поражение мельчайших сосудов глазного дна, питающих сетчатку, наш главный «зрительный элемент».

Отмечу, что глаза у диабетиков страдают и от другого заболевания — катаракты или помутнения хрусталика;

— нефропатия — поражение мелких сосудов, окутывающих почки, наш «санитарный центр». Это приводит к ухудшению их функции по очистке организма от вредных веществ.

Кроме глаз, ног и почек хронические диабетические осложнения могут затронуть и другие органы: сердце (сосудистые изменения приводят к ишемической болезни — недостатку кровоснабжения, а автономная нейропатия сердца проявляется как тахикардия или учащенное сердцебиение); печень (она увеличивается, нарушается ее нормальная функция); желудок и кишечник (возможна плохая регуляция пищеварительных процессов, запоры и поносы, а также редкое осложнение — атония сфинктера, приводящее к недержанию кала); зубы и ротовую полость (из-за плохого кровоснабжения такие болезни, как пародонтоз, стоматит, гингивит развиваются быстрее). При плохом кровоснабжении инициируются также дерматологические заболевания кожи и ногтей, инфекционные заболевания мочевого пузыря, отложение солей в суставах, происходит активизация скрытых очагов туберкулеза, осложняется процесс беременности и родов, угнетается половая функция. Нос, глотку, уши, предстательную железу диабет не затрагивает и практически не инициирует раковых заболеваний и язву желудка.

Список возможных осложнений выглядит жутковато, но я хочу напомнить, что от них не свободен и наш «здоровый человек». Ведь он здоров в том смысле, что у него нет диабета, но может существовать предрасположенность к раку, туберкулезу, сердечно-сосудистым болезням и чему угодно. Множество «здоровых людей» — то есть не диабетиков — умирают по этим причинам, становятся импотентами, не могут выносить ребенка или вообще забеременеть; с другой стороны, множество диабетиков вполне состоятельны в постели и порождают нормальное потомство. Я говорю это вам не в утешение, а потому, что такова реальность. Не пейте, не курите, следите за своими сахарами, не переедайте, и вы, скорее всего, проживете дольше и счастливей «здорового человека», который не привык уделять внимания своему здоровью.

Но реальность — иными словами, медицинская статистика — напоминает и о другом: о том, что у диабетиков неприятности с сердцем и почками происходят чаще, что среди необратимо ослепших — половина диабетиков, что ампутация у диабетиков ступней по причине гангрены тоже нередкий факт. Выход же один: знать, откуда может нагрянуть беда, и следить за собой. Как говорили латиняне, кто предупрежден, тот вооружен. Наше оружие — знания.

Давайте первым делом обратимся к глазам и вспомним, что свет из окружающего нас мира попадает в глаз через хрусталик — «живую линзу», которая проецирует изображение предметов на глазное дно, выстланное «живой фотопленкой» — сетчаткой, пронизанной мельчайшими кровеносными сосудами. «Палочки» и «колбочки», составляющие сетчатку, обеспечивают нам острое цветовое зрение, но только в том случае, если с кровеносными сосудами все в порядке. Если же эти мельчайшие сосудики закупориваются и лопаются, если появляются кровоизлияния, если сосуды вдруг начинают неправильно разрастаться, то на сетчатке появляются дефектные области, и глаз видит хуже. Если же эти области сомкнутся, вся сетчатка станет дефектной, а это означает необратимую слепоту. Очками такой дефект исправить нельзя, а восстанавливать сетчатку, пересаживать ее или заменять каким-нибудь прибором мы еще не научились.

Поэтому предохранение от ретинопатии носит в основном профилактический характер. Во-первых, необходимо посещать окулиста — желательно, такого, который специализируется на глазных заболеваниях у диабетиков (подобные специалисты есть в диабетологических центрах и в больницах с большими эндокринологическими отделениями). Во-вторых, нужно закапывать в глаза капли, предохраняющие от катаракты — например, катахром, каталин или квинакс, и делать это регулярно всю жизнь. В-третьих, нельзя вводить внутривенно сильные сосудорасширяющие препараты вроде трентала, не проконсультировавшись перед тем с окулистом (такие препараты могут вызвать кровоизлияние в глазном дне). В-четвертых, если началась ретинопатия, нельзя медлить, надо делать лазерную коагуляцию. Это прижигание тончайшим лучом лазера дефектных областей сетчатки, чтобы процесс ее разрушения не пошел дальше (видеть будете хуже, но все-таки — видеть). И, главное, надо держать сахара близкими к норме.

Признаюсь честно, других способов я не знаю. Медики, кажется, тоже.

Сосудистые изменения в ногах могут носить двоякий характер, связанный как с поражением крупных артерий, на стенках которых появляются холестериновые бляшки, так и с изменением мелких сосудов, которое сопровождается нейропатией. При этом возникают разнообразные симптомы: ощущение холода и онемения в ногах, жжение в коже, раздражение от прикосновений одежды, атрофия мышц, боли в голенях. Этот букет неприятностей сопровождается еще одним, самым опасным явлением — очень долгим заживлением ранок, царапин, расчесов после укусов комаров.

Я впервые обнаружил, что с моими ногами что-то не в порядке, когда принимал душ и тер голени губкой. Наблюдалась слабая, но вполне заметная потеря чувствительности, и это было так необычно и пугающе, что я тут же отправился на прием к невропатологу и ангиологу. Диагноз их был одинаков: диабетическая ангиопатия и полинейропатия, возникшие вследствие высоких сахаров. Женщина-ангиолог проверила пульс на ногах, в районе щиколотки, и сказала, что пульс неплохой, а значит, еще не все потеряно. Невропатолог же, когда я попросил что-нибудь этакое радикальное, уколы, таблетки или массаж, посоветовала нормализовать сахара и обещала, что в этом случае ситуация улучшится. И не обманула. Все мы знаем присловье: нервные клетки не восстанавливаются,— но понимать его надо так: в мозгу, вероятно, нет, а что касается нервных окончаний, то процесс восстановления все-таки идет, хотя и очень медленно — год, два. Это я проверил на собственном опыте.

Но из-за чего же диабетики теряют ноги? То, что теряют, я видел собственными глазами в больницах, видел мужчин и женщин моих лет, младше и старше, полных или худых, одноногих или безногих. Но видел и других — людей за 70, не сказать чтобы совсем здоровых и бодрых, но сохранивших глаза, почки и нижние конечности. Таких было большинство и двигались они довольно шустро — особенно, когда давали сигнал на обед.

Из разговоров с увечными больными я вынес убеждение, что причиной их потерь являются неосторожность, неаккуратность или случай. Порезали случайно ногу, расчесали комариный укус, не следили за ступнями — а там, под мозолью или натоптышем, незаметная трещинка, в которую проникает инфекция. Проникла она в ранку—и вот вам незаживающая язвочка. Беспокоит не слишком, залечивать ее лень, а сама она — из-за плохого кровоснабжения — не залечивается. Проходит месяц или полгода, и язвочка превращается в язву, конечность холодеет и синеет, и начинается гангрена. А способ борьбы с гангреной только один — резать. Резать, дабы то, что останется — другая нога, руки, голова и все, что между ними,— не скончалось от общего заражения крови.

Боль при гангрене мучительна. Чаще всего она возникает при повреждениях стопы и пальцев ног, из-за ссадины, потертости, трещинки, вросшего ногтя, ожога или обморожения — словом, из-за пустячной травмы, вовремя незамеченной и незалеченной. Режут по здоровой ткани, много выше больного участка: если поражен палец, ампутируют стопу, если поражена стопа — ампутируют ногу до середины голени.

Во всех этих печальных историях меня больше всего поражает человеческая иррациональность — иными словами, неразумность. Я понимаю, что нельзя сбросить со счета роль несчастного случая: скажем, отправился диабетик половить рыбку на льдине, ее в открытое море унесло, и бедняга отморозил ноги. Или шел он себе на работу и видит: дом горит, дети плачут. Ринулся в огонь, вынес ребятишек, а туфли углями прожгло... Или решил он штурмовать Джомолунгму: взял канаты, крючья, инсулин, бутылку пепси и полез — но не долез, сорвался и повредил левую пятку... Вот это, я понимаю, случай, когда не жалко ногу потерять. Но происходит-то другое!

Случайный порез ножницами, когда стригли ногти. Потертость из-за тесной обуви. Хождение босиком, в лесу или на южном пляже, по горячей гальке, по песку с острыми обломками ракушек. Грибковые заболевания: ногти скручены, в межпальцевых промежутках — кровавые трещины, а человек болезнь не лечит... И т. д., и т. п. При этом человеку известно, что он дожил до осложнений, что чувствительность ступней у него понижена, что ранку он не ощутит, что надо разглядеть ее глазами — и, разглядев, вылечить. Но как-то все недосуг... А в результате — нож хирурга и запоздалые сожаления.

Впрочем, беседовал я с диабетиком лет за 40, который, потеряв ногу, казался вполне довольным. Вы спросите, почему? Во-первых, ему дали инвалидность и пенсию, которой хватает на несколько бутылок. Во-вторых, по причине случившегося несчастья, его жена не посягает ни на пенсию, ни на бутылки — как тут отберешь, можно сказать, последнее утешение! В-третьих, приятели ему сочувствуют и наливают задарма. В-четвертых, те же приятели из жалости нашли ему какую-то домашнюю работу — то ли конверты клеить, то ли сидеть диспетчером у телефона. В больницу же он попал из-за неприятностей с глазами, и это обстоятельство его очень расстраивало: ослепнешь, придется стакан на ощупь нашаривать. К тому же не видно: вдруг недольют...

Не диабет страшен, мой дорогой читатель, а деградация личности. Страшны диабет и тяга к рюмке, диабет и нежелание трудиться, диабет и черный эгоизм: раз я — диабетик, все в семье должно быть для меня. В общем, странные вещи творит диабет с человеком: сильный становится сильнее и добивается того, чего, быть может, не добился бы в здоровом состоянии, а слабый готов променять свои ноги на пару бесплатных бутылок. Что же, каждому свое...

Вернемся к вопросу о ногах и стопах. Стопы лечит врач-подиатр, и это настолько острая и важная проблема, что во многих странах (и даже у нас в России, в Москве) созданы специальные педиатрические центры. Существует также особый медицинский термин — диабетическая стопа, под которой понимаются ноги с кожными изменениями вследствие диабета, изменениями в суставах и нервных окончаниях; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности. Ухаживать же за ногами нужно так:

— осматривать ноги, ощупывать стопы, осматривать нижнюю часть стоп в лежащем на полу зеркале или просить осмотреть их домашних;

— залечивать ранки, дезинфицируя их не йодом или зеленкой, а перекисью водорода или (что эффективней) хлоргексидином; если ранка не заживает, обязательно обращаться к врачу;

— мыть ноги ежедневно в теплой воде, смазывать ступни увлажняющим кремом для ног;

— подрезать ногти не полукругом, а прямо, чтобы по случайности не травмировать лезвиями ножниц кожу;

— носить просторную удобную мягкую обувь (отлично подходят кроссовки) и проверять, чтобы в ней не оказалось камешков и песчинок;

— не носить носков с тугой резинкой, мешающей циркуляции крови, пореже носить туфли на высоких каблуках;

— беречь ступни от повреждений: не ходить босиком, не ронять на ноги острые или тяжелые предметы — стамески, отвертки, молотки, топоры и утюги;

— не греть ноги грелкой, не парить в горячей воде, для удаления мозолей и ороговевшей кожи размягчать в теплой воде с содой и осторожно тереть пемзой;

— раз в год проходить осмотр у подиатра, а желательно также у дерматолога.

Что касается последнего совета, то я бы его уточнил, порекомендовав излечиться от грибковых заболеваний. Кожные заболевания лечатся с помощью различных кремов и жидких препаратов, но с ногтями дело обстоит сложнее. В этом случае имеется два способа — старый и сравнительно новый. Старый заключается в применении тех же кремов и жидких лекарств и в удалении ногтевой пластины, если кремы не помогли; новый — в приеме дорогих лекарств (таблеток) низорала, орунгала или ламизила, которые уничтожают грибок с довольно высокой вероятностью, но действуют на печень. Такое лечение допускается для диабетика, но его необходимо осуществлять только под контролем специалиста.

Обратимся, наконец, к почкам. Это грустная и тяжкая тема; можно ослепнуть, потерять ноги, но остаться в живых, а вот в случае прогрессирующей диабетической нефропатии так не выходит. Я не буду вдаваться в детали, сославшись на «Настольную книгу диабетика», в которой описаны симптомы и стадии болезни; я лишь напомню, что вам (и, разумеется, мне) надо хотя бы раз в год проверять функцию почек, производя анализ мочи на белок. Сейчас появился новый препарат вессел-ду-Ф, очень недешевый, но способствующий рассасыванию свежих очагов поражений мелких сосудов, если болезнь диагностирована своевременно. Не упустите свой шанс! Жизнь стоит того, чтобы раз в год сделать нужные анализы.

В завершении этой главы я хотел бы порассуждать о неизбежности хронических осложнений диабета. С одной стороны, врачи говорят нам, что при хороших сахарах и отсутствии дурных привычек, вроде курения, хронических осложнений можно избежать и такое удавалось многим: так, в Штатах учреждена особая медаль, которая выдается диабетикам, прожившим 30 лет без осложнений, и всегда находится, кого ею наградить. С другой стороны, где-то в кулуарах, за нашими спинами, доктора сочувственно вздыхают и шепчут друг другу на ухо, что без осложнений, дескать, никак, и диабет свое возьмет. Где же истина?

Я полагаю, как всегда — посередине. Неизбежны старость и сопутствующие ей сердечно-сосудистые болезни, которые начинают проявляться (не у диабетиков, у так называемых «здоровых людей») лет в 60, а иногда — и в 50, и в 40. Если осложнения у диабетика начались в 60-летнем возрасте, то ни один врач не скажет, в чем тут главная причина — то ли диабет свое берет, то ли солидные годы. Видимо, на этот показатель и нужно ориентироваться, и именно это имеется в виду, когда специалисты отрицают неизбежность хронических осложнений.

Второе обстоятельство заключается в том, что тяжесть осложнений может быть разной. Ангиопатия и полинейропатия, боли в суставах, повышенное давление, дальнозоркость, катаракта — это одно, а полная слепота, потеря ног или нефропатия — совсем другое. Это — разница между старостью нормальной, в меру деятельной и по-своему счастливой, и мучительным угасанием инвалида, который курсирует от постели до горшка.

И, наконец, третье. Хронические осложнения неизбежны в том смысле, что большинство из нас предрасположено не только к диабету, а к чему-то еще — а к чему именно, мы можем представить, припомнив, чем страдали в старости наши предки, родители, дедушки и бабушки. Вот по этому самому слабому звену, по сердцу, сосудистой системе, почкам, печени и т.д.— и бьет диабет.

Но стоит ли на него обижаться, если он прижмет нас покрепче в 60, а добьет в 75?

В конце концов, все мы смертны.